Coordonnées de l'enfant

Nom
Prénom
Date de naissance
Langue maternelle
Frères et soeurs
Adresse
NPA / Localité
Allergie et maladie
Régime particulier
Assurance maladie et accident
Assurance RC
Propreté
Peurs particulières
Autres

Coordonnées des parents

Nom de la maman
Prénom de la maman
Profession de la maman
Téléphone privé de la maman
Téléphone professionel de la maman
Adresse de la maman (si différente de l'enfant)
Email de la maman

Nom du papa
Prénom du papa
Profession du papa
Téléphone privé du papa
Téléphone professionel du papa
Adresse du papa (si différente de l'enfant)
Email du papa

Personnes responsables en cas d'absence des parents

Nom
Prénom
Téléphone
Lien avec l'enfant

Fréquentation souhaitée

Mercredi matin 8h00-12h00
Mercredi matin 9h00-12h00
Jeudi matin 8h00-12h00
Jeudi matin 9h00-12h00
Vendredi matin 8h00-12h00
Vendredi matin 9h00-12h00

Je confirme avoir pris connaissance des conditions générales du jardin d'enfant "Les explorateurs en herbe" et je m'engage à les respecter.